Mondbeugel (MRA)

Een MRA, kort voor Mandibulair RepositieApparaat, is een mondbeugel, een gebitsprothese, die voor een apneu-patiënt op maat wordt gemaakt. Deze beugel houdt de onderkaak naar voren, waardoor de keelholte gedurende de nacht openblijft. Zo nemen het snurken en/of apneus af. Het boven- en onderstuk van de beugel kunnen vaak met een stelschroef worden versteld, zodat de juiste spanning wordt aangebracht.

Mandibulair repositieapparaat (MRA) of antisnurkbeugel

De behandeling met een mra is niet pijnlijk. Eerst en vooral wordt onderzocht of de patiënt mogelijk baat heeft bij de behandeling. Via slaaponderzoek wordt de ernst bepaald: gaat het alleen om snurken of ook om apneu, welk type apneu dan en in welke mate. Heeft de NKO-arts vastgesteld waar de obstructie zit, dan zijn het de orthodontisten of gespecialiseerde tandartsen die kaak en gebit aan een nader onderzoek onderwerpen.

Het gebit moet goed zijn, om een goede basis voor de beugels te vormen. De mra is daarom niet voor iedereen geschikt. Je moet gezonde eigen tanden en kiezen hebben.

Indien je een kunstgebit draagt, kan er tegenwoordig zelfs ook een mra worden vervaardigd, vermits de onderbeugel vast zit op implantaten; voor de bovenbeugel is dit zelfs geen vereiste.

Ongeveer een derde van de patiënten, die door de situatie in de mond- en keelholte baat zou kunnen hebben bij een mra krijgt deze niet omdat de gebits- en kaaktoestand dat niet toelaat.

Blijkt dat een mra voor een bepaalde patiënt een goede oplossing is, dan worden door de MKA-chirurg, gespecialiseerde tandarts of orthodontist gebitsafdrukken gemaakt. Op basis daarvan kan de beugel gemaakt worden. Dat kost vaak enkele dagen tot weken. Daarna wordt de beugel aangemeten, met uitleg voor de patiënt.

In zekere zin wordt met de mra niet echt iets verholpen. Jouw fysieke beperkingen (een nauwe keel en/of teveel slap weefsel in mond- en keelholte) worden omzeild en het aantal apneus (ademstops) verminderd. De patiënt moet dus de rest van zijn leven iedere nacht met deze beugel blijven slapen. Anderzijds vindt geen onomkeerbare ingreep plaats. Heb je geen apneus door ernstig overgewicht, dan kan de therapie met de mra vaak gestaakt worden wanneer u voldoende kilo’s kwijtraakt.

De behandeling met de mra is effectief voor patiënten met sociaal onacceptabel snurken en licht (een apnau-index van 5 tot 15) tot matig (15 tot 30) osas.

Nadere bijzonderheden

De mra wordt ook wel antisnurkbeugel genoemd. En er zijn meer synoniemen: intraorale prothese, oral appliance, oral device, monobloc of mad (mandibulair advancement device). Studies tonen aan dat de mondbeugel goed kan werken als gebruik wordt gemaakt van een zogenaamd monobloc: een beugel uit één stuk gegoten. Tegenwoordig wordt vaak gewerkt met losse boven en onderstukken, die via een stelschroef met elkaar verbonden zijn. Dat maakt ze kwetsbaarder, maar dit biedt vaak wel meer comfort. Studies die dat laatste onomstotelijk bewijzen zijn er nog niet.

Er zijn wereldwijd meer dan zeventig verschillende snurkbeugels geregistreerd. Bij veel beugels is de effectiviteit beperkt, of zelfs niet aanwezig. Soms worden ook tongneerhouders als mra aangeprezen. Maar een verhemelteplaat die de tong omlaag houdt, heeft een totaal andere werking dan de mra, die de onderkaak naar voren brengt. Tongneerhouders hebben maar voor een zeer beperkte groep snurkers effect. Ze werken bijvoorbeeld niet, omdat snurken door de neusdoorgang veroorzaakt wordt. Of omdat de neerhouder gedurende de nacht uit wordt gedaan vanwege de grote spanning van de veer die de tong omlaag moet houden. Mra’s brengen de onderkaak naar voren en vergroten zo de bovenste luchtweg. Dat maakt ze zowel geschikt voor snurkers als voor apneu-patiënten.

rollups_somnodent_e_small

Er zijn ook antisnurkbeugels, die met heet water op maat gevormd worden (‘boil and bite’); ‘beugels’ van zacht materiaal. Ze doen denken aan hockey-bitjes. Ze zijn een stuk goedkoper dan echte mra’s, maar de effecten ervan zijn erg wisselend. Sommige snurkers hebben er baat bij. Maar voor apneu zijn ze ongeschikt. Ze houden de onderkaak onvoldoende naar voren en/of schieten los in de loop van de nacht.

Effectiviteit en toepassing

Gemiddeld heeft meer dan de helft van de apneupatiënten baat bij het gebruik van mra’s. Dat blijkt uit een recente analyse van alle internationale onderzoeken op het gebied van mra’s (bron?). Bij sommigen patiënten is tevens effect op slaperigheid overdag, werkprestaties en op verbetering van de kwaliteit van leven aangetoond (bron?). Het succespercentage bij licht tot matig ernstig osas is nog hoger: gemiddeld 57 tot 81% (bron?).

De behandeling van (licht of mild) slaapapneu met een mondbeugel, is in Vlaanderen een stuk minder dan in landen zoals Zweden, en de laatste jaren ook Nederland. In 2008 werd daar VNTS opgericht, Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde, met als doel de kennis van de tandheelkundige behandeling van slaapstoornissen ten gevolge van snurken en apneu te verdiepen en in bredere kring bekend te maken.

Het effect op sociaal snurken is minder goed onderzocht. Het is lastig om het aantal snurkgeluiden en de intensiteit ervan vast te stellen. Als uitgegaan wordt van vragenlijsten ingevuld door de bedpartner, is er vaak een goed effect te bereiken met de mra bij sociaal onacceptabel snurken. Het gebruik van de mra resulteert vaak in een aanzienlijke verbetering. In de literatuur worden verbeteringspercentages van boven de 90% genoemd (bron?).

Werkzaamheid

Het effect van de mra is toe te schrijven aan:

  1. een verruiming van de bovenste luchtweg tijdens de slaap;
  2. toegenomen spierspanning in de bovenste luchtweg tijdens de slaap;
  3. stabilisatie van de onderkaak en van het tongbeen – dit zou dichtklappen ter hoogte van de tongbasis voorkomen; en
  4. een zekere indirecte invloed via de keelwand ter hoogte van het verhemelte.

Bij een aantal typen mra is het mogelijk de onderkaak nauwkeurig naar voren te verplaatsen door middel van een stelschroef. Het is echter een afweging: naarmate de onderkaak verder naar voren komt is het effect groter, maar de kans op klachten van het kaakgewricht en van de kaakspieren nemen eveneens toe. De optimale stand van de kaak is nog onderwerp van onderzoek.

Bijwerkingen

Bijwerkingen komen vaak voor. Gevoeligheid van de tanden en kaken (vooral in de ochtenduren), irritatie van tandvlees en mondholteslijmvlies, overmatige speekselvloed of juist een droge mond komen dikwijls voor. Het gebruik van een mra kan tot klachten van het kaakgewricht leiden. De kaakspieren zijn soms de eerste uren van de dag stijf. Op de lange termijn kunnen problemen met gewijzigde ‘occlusie’ ontstaan. Dat wil zeggen dat de onderlinge stand van de tanden verandert.

dentist 428646 1280

Comfort en therapietrouw

Het lijkt erg vervelend om de hele nacht met ‘een volle mond’ te slapen. In de praktijk blijkt dit mee te vallen. Met het begrip therapietrouw geven artsen aan in hoeverre mensen het apparaat blijven gebruiken. Deze is bij de mra hoog. Dat wil zeggen dat een groot aantal mensen bereid blijkt de mra iedere nacht in te doen en in te houden en dat gedurende jaren. De therapietrouw is het hoogst voor mensen, die daadwerkelijk de voordelen ervaren: snurkers die overtuigd zijn dat er iets aan het snurken moest gebeuren; mensen met licht apneu, die de voordelen van de vermindering van het aantal apneus ervaren.

De mra vereist een goed samenspel tussen slaapcentrum, MKA-chirurg of gespecialiseerd tandarts, en de eigen tandarts. Vooral bij verstelbare mra’s. Dit is nog op weinig plaatsen goed geregeld. Het slaapcentrum gaat over de diagnose van apneu en het meten van de effectiviteit van de behandeling. Zij heeft daartoe de beschikking over het slaaponderzoek. Zij kan via ditzelfde onderzoek beoordelen of de behandeling effectief is. Maar de MKA-chirurg of gespecialiseerd tandarts voert de behandeling uit: meet de mra aan en controleert periodiek hoe een en ander in het gebit past. Sommigen moedigen aan dat de patiënt zelf (eventueel in overleg met het tandtechnisch laboratorium) in de eerste weken/maanden de voorwaartse stand van de kaak door middel van de stelschroef bepaalt. Als deze te weinig streng is voor zichzelf ontstaat onvoldoende behandeleffect. Maar met hetzelfde recht wordt de zaak te zwaar aangespannen, waardoor blijvende schade aan de stand van de tanden of het kaakgewricht kan ontstaan. Zo ontstaat onduidelijkheid wie nu eigenlijk verantwoordelijk is voor de behandeling. Dan is er nog de rol van de eigen tandarts die gaandeweg de stand van de tanden licht ziet veranderen. Zijn door cariës of gebitslijtage ingrepen met bruggen en kronen nodig, dan heb je ook een nieuwe aangepaste mra nodig. Dus wie aan een mra begint, start het beste met een gebit in orde.

hand-met-somnodent

Over de mra op lange termijn is nog weinig bekend. Dit geldt zowel voor de therapietrouw als voor de effecten op de stand van de tanden en het kaakgewricht.

Terugbetaling vanaf 2017

Vanaf 1 januari 2017 is tussenkomst voor de kosten van de mondbeugel voor apneu-patiënten voorzien door het RIZIV, binnen de gewijzigde apneu-conventie. Voorwaarde is een apneu-index (AHI) van minstens gemiddeld 15 apneus per uur, vastgesteld door slaaponderzoek (polysomnografie). Hiermee ligt de lat gelijk voor de tussenkomst voor het cpap-toestel en blijven de apneupatiënten met een licht apneu (tussen 5 en 15) onbehandeld. Meer gegevens over het detail van de tussenkomst in de kosten, en het standpunt van de ApneuVereniging Vlaanderen, worden later bekend gemaakt.

Bron: ApneuVereniging Nederland (gewijzigd)