Aanvraag Lid

Bedankt voor je aanvraag voor lidmaatschap van ApneuVereniging Vlaanderen vzw.

Gelieve in onderstaand formulier alle velden met * in te vullen (de anderen zijn facultatief). ApneuVereniging Vlaanderen vzw deelt geen enkel gegeven met anderen.

De gebruikersnaam die je zelf kiest is publiek op het moment dat je reageert op een artikel. Kies je gebruikersnaam dus met zorg, zoals: voornaam familienaam. Kies een schuilnaam als je je naam niet openbaar wenst bij reacties. Een gebruikersnaam kan altijd nadien gewijzigd worden.

Meer informatie over het invulformulier, vind je hier.

Nieuw Lid

Lidgeld

Lid - 27,50 €

Steunend Lid - 50,00 €

- geen -

Lidgelden inclusief abonnement op Apneumagazine

Totaalbedrag

Voer een gebruikersnaam in om een account te maken. Als u al een account heeft, log dan in voordat u dit formulier invult.

Gebruikersnaam *

Check Beschikbaarheid
Punctuatie is niet mogelijk in een gebruikersnaam met uitzondering van punten, koppeltekens en onderliggende strepen.

Betaalmogelijkheden

[x] Indien je het lidgeld nog niet betaald hebt, gelieve dit over te schrijven op bankrekening BE10 0012 9955 7904 (BNP Paribas Fortis) van ApneuVereniging Vlaanderen vzw met als mededeling voornaam en familienaam voor wie de betaling wordt uitgevoerd.

Apneuer Profiel

Voornaam *

Familienaam *

Straat en huisnummer *

Straat, huisnummer, eventueel busnummer

Postcode *

Belgisch postnummer of Nederlandse postcode (nummer gevolgd door letters)

Gemeente *

Gemeente, eventueel deelgemeente of district

Vaste telefoon

GSM

E-mail *

Het e-mailadres voor aanmeldgegevens en nieuwsbrieven

Geboortedatum

Je geboortedatum laat ons toe statistieken bij te houden naar leeftijd van onze leden

Geslacht *

Man Vrouw

Dit gegeven wordt gebruikt voor onze statistieken naar geslacht, tevens voor de aanspreektitel in onze briefwisseling

Slaapcentrum *

Slaapcentrum (ziekenhuis of andere) waarmee je in contact staat.
Indien geen contact, vermeld geen.

Diagnosedatum

Datum waarop diagnose van slaapapneu werd vastgesteld.

Opmerking

Wil je nog iets toevoegen, wat je in de vorige gegevens niet kwijt kon?

Klik op de bevestigings-knop éénmaal en slechts éénmaal om je ingevuld formulier te verzenden. Het duurt even voor je het volgend scherm, dat jouw inschrijving bevestigt, ontvangt.

Krijg je een foutmelding, gelieve die dan te sturen naar de beheerder van de website op het e-mailadres webbeheer@apneuvereniging.be. We werken er aan dat er geen foutmeldingen verschijnen.

U bent hier

Aanvraag Lid