ApneuVereniging Vlaanderen Herfstbijeenkomst Inschrijving

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

zaterdag 20 oktober 2018 van 14u tot 17u
AZ Sint-Vincentius, Grote Aula, Sint-Vincentiusstraat 20, 2018 Antwerpen
Contact ApneuVereniging Vlaanderen: ApneuFoon 03 494 27 39 of info@ApneuVereniging.be

Email *

Naam *

Adres: straat, huisnummer, (busnummer) *

Postnummer en Woonplaats *

Ik ben apneupatiënt in het slaapcentrum *

GZA Sint-Vincentius

ZNA Jan Palfijn

GZA Sint-Augustinus

ZNA Middelheim

UZ Antwerpen

Other:

Lid of inkomprijs *

Gratis, ik ben lid van ApneuVereniging Vlaanderen

Gratis, ik ben lid van ApneuVereniging Nederland, en breng bewijs van lidmaatschap mee

Gratis, ik maak me lid (27.50€ vooraf op bankrekening BE10 0012 9955 7904 of cash ter plaatse)

Ik betaal 5€ ter plaatse

Ik betaal 2€ ter plaatse, en breng bewijs "Verhoogde Tegemoetkoming" van het ziekenfonds mee

Other:

Parking *

Ik kom met de auto en wens gratis gebruik te maken van de parking van het ziekenhuis

Ik kom niet met de auto

Ik heb nog een vraag of opmerking

Gegevensbescherming en privacy https://www.apneuvereniging.be/privacy *

Ik stem in met het gebruik van mijn gegevens zoals vermeld in de privacy overeenkomst

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms